|
JÓZEF
PIŁSUDSKI INSTITUTE OF AMERICA
ZGŁOSZENIE
UŻYTKOWNIKA - APPLICATION
|
DANE UŻYTKOWNIKA
/ APPLICANT |
|
IMIĘ I NAZWISKO
FULL NAME
|
|
|
STAŁE MIEJSCE ZAMIESZKANIA
PERMANENT ADDRESS
|
|
|
ADRES W OKRESIE KORZYSTANIA
ZE ZBIORÓW
TEMPORARY
ADDRESS IN NEW YORK
|
|
|
MIEJSCE
PRACY
BUSINESS
ADDRESS
|
|
|
OBYWATELSTWO
CITIZENSHIP
|
|
|
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
IDENTIFICATION
|
|
|
INFORMACJE O
POSZUKIWANYCH ARCHIWALIACH
I AM LOOKING FOR |
|
ZAKRES BADAŃ
INTERESTED
IN
|
|
|
NAZWY ZBIORÓW OBJĘTYCH
ZGŁOSZENIEM
MATERIALS REQUESTED
|
|
W przypadku opublikowania przez mnie drukiem
opracowania źródłowego opartego przynajmniej w części na
dokumentach wskazanych w tym zgłoszeniu, zobowiązuję się
przekazać nieodpłatnie jeden egzemplarz publikacji na rzecz J.
Piłsudski Institute Of America.
Jest mi znany Regulamin korzystania za zbiorów archiwalnych
Instytutu.
I promise to send to the J. Piłsudski Institute, free of
charge, a copy of the publication in which I use any material
obtained from the Institute.
I am familiar with the Instructions for Users of the
Institute’s Archival Materials.
|
DATA ZGŁOSZENIA / DATE
|
PODPIS
/ SIGNATURE
|
|
|
|
|
