Zgłoszenie użytkownika

JÓZEF PIŁSUDSKI INSTITUTE OF AMERICA

ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA - APPLICATION

 

DANE UŻYTKOWNIKA / APPLICANT

IMIĘ I NAZWISKO

FULL NAME

 

STAŁE MIEJSCE ZAMIESZKANIA

PERMANENT ADDRESS

 

ADRES W OKRESIE KORZYSTANIA ZE ZBIORÓW

TEMPORARY ADDRESS IN NEW YORK

 

MIEJSCE PRACY

BUSINESS ADDRESS

 

OBYWATELSTWO

CITIZENSHIP

 

DOKUMENT TOŻSAMOŚCI

IDENTIFICATION

 

 

INFORMACJE O POSZUKIWANYCH ARCHIWALIACH

I AM LOOKING FOR

ZAKRES BADAŃ

INTERESTED IN

 

NAZWY ZBIORÓW OBJĘTYCH ZGŁOSZENIEM

MATERIALS REQUESTED

 

W przypadku opublikowania przez mnie drukiem opracowania źródłowego opartego przynajmniej w części na dokumentach wskazanych w tym zgłoszeniu, zobowiązuję się przekazać nieodpłatnie jeden egzemplarz publikacji na rzecz Józef Piłsudski Institute of America.

Jest mi znany Regulamin korzystania za zbiorów archiwalnych Instytutu.

I promise to send to the Jozef Piłsudski Institute, free of charge, a copy of the publication in which I use any material obtained from the Institute.

I am familiar with the Instructions for Users of the Institute’s Archival Materials.

DATA ZGŁOSZENIA / DATE

PODPIS / SIGNATURE

 

 

PARTNERZY
mkidn
bn
senat
ndap
msz
dn
psfcu
nyc