JÓZEF PIŁSUDSKI INSTITUTE OF AMERICA
ZGŁOSZENIE UŻYTKOWNIKA - APPLICATION
|
DANE UŻYTKOWNIKA / APPLICANT |
|
|
IMIĘ I NAZWISKO FULL NAME |
|
|
STAŁE MIEJSCE ZAMIESZKANIA PERMANENT ADDRESS |
|
|
ADRES W OKRESIE KORZYSTANIA ZE ZBIORÓW TEMPORARY ADDRESS IN NEW YORK |
|
|
MIEJSCE PRACY BUSINESS ADDRESS |
|
|
OBYWATELSTWO CITIZENSHIP |
|
|
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI IDENTIFICATION |
|
|
INFORMACJE O POSZUKIWANYCH ARCHIWALIACH I AM LOOKING FOR |
|
|
ZAKRES BADAŃ INTERESTED IN |
|
|
NAZWY ZBIORÓW OBJĘTYCH ZGŁOSZENIEM MATERIALS REQUESTED |
|
W przypadku opublikowania przez mnie drukiem opracowania źródłowego opartego przynajmniej w części na dokumentach wskazanych w tym zgłoszeniu, zobowiązuję się przekazać nieodpłatnie jeden egzemplarz publikacji na rzecz Józef Piłsudski Institute of America.
Jest mi znany Regulamin korzystania za zbiorów archiwalnych Instytutu.
I promise to send to the Jozef Piłsudski Institute, free of charge, a copy of the publication in which I use any material obtained from the Institute.
I am familiar with the Instructions for Users of the Institute’s Archival Materials.
|
DATA ZGŁOSZENIA / DATE |
PODPIS / SIGNATURE |
|
|
|
